PROGRAMA DE ATENCION MEDICA
Formulario de Pre-Llenado
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ANTECEDENTES PACIENTE
RUT TITULAR
FOLIO LICENCIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE
EDAD
ANTECEDENTES MEDICO TRATANTE
NOMBRE
RUT
ESPECIALIDAD
FONO
Diagnóstico actual:
FECHA ACTUAL
INICIO SINTOMAS
FECHA PRIMER DIAGNOSTICO
Breve Anamnesis Patología:
En casos accidentales o lesiones del aparato locomotor indicar causal:
En caso de embarazo, parto o aborto debe indicar:
Accidente del Trabajo/Trayecto
Emfermedad Profesional
Accidente del Tránsito
Embarazo
Accidente Común
FUR
FPG
FPP
HOSPITALIZACION Y/O TRATAMIENTO
AMBULATORIO
ESTABLECIMIENTO:
HOSPITALIZACION
R.U.T. ESTABLECIMIENTO
FECHA INGRESO O INICIO TRATAMIENTO
CODIGO 1ª INTERVENCION
CODIGO 2ª INTERVENCION
CODIGO 3ª INTERVENCION
FECHA INTERVENCION
HORA
Exámenes y/o Procedimientos
RUT PRESTADOR
CODIGO
NOMBRE
CANTIDAD
VALOR UNIT.
VALOR TOTAL
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Honorarios Médicos Quirúrgicos
PROFESIONAL
NOMBRE DEL PROFESIONAL
RUT
HONORARIOS
VALOR TOTAL
Cirujano
Anestesista
Ayudante 1°
Ayudante 2°
Ayudante 3°
Arsenalera
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Declaración del Beneficiario (Bajo Juramento)
RUT BENEFICIARIO
EDAD
FECHA
HORA
Primera atención en:
Descripción Lesión
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Pre-Llenado Formulario
Rut Titular
-
Folio Licencia
Paciente y Médico
Paciente y Médico
Diagnóstico
Diagnóstico
Hospitalización y/o Tratamiento
Hospitalización y/o Tratamiento
Exámenes y/o Procedimientos
Exámenes y/o Procedimientos
Honorarios Médicos
Honorarios Médicos
Declaración y Descripción
Declaración y Descripción
Antecedentes Paciente
Apellido Paterno
Apellido Materno
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Breve Anamnesis Patología
En casos accidentales o lesiones del aparato locomotor
indicar causal
En caso de embarazo, parto o aborto debe indicar
Accidente del Trabajo/Trayecto
Accidente del Tránsito
Accidente Común
Enfermedad Profesional
Embarazo
Ninguna
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Ninguno
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Lista Examenes y/o Procedimientos
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Ingreso Honorarios Médicos Quirúrgicos
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Lista Examenes y/o Procedimientos
Prestador
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